Data Surat Eligibilitas Peserta (SEP) diduga dimasukkan ke aplikasi VClaim BPJS Kesehatan.
MAGELANG, DARMEDIANETWORK — Dugaan korupsi klaim fiktif program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) senilai Rp22,19 miliar di Kabupaten Magelang, Jawa Tengah, menyisakan pertanyaan mengenai efektivitas sistem verifikasi dan pengawasan klaim BPJS Kesehatan.
Kejaksaan Negeri Kabupaten Magelang menetapkan dua orang, yang merupakan ibu dan anak, sebagai tersangka dalam perkara dugaan manipulasi 16.930 dokumen klaim JKN selama periode 2017–2022.
Kasus tersebut diduga melibatkan pengajuan klaim pelayanan kesehatan yang sebenarnya tidak pernah diberikan kepada pasien. Dokumen administrasi dan resume medis diduga direkayasa untuk membuat pelayanan fiktif seolah-olah benar-benar terjadi.
Berdasarkan konstruksi perkara yang disampaikan penyidik, modus tersebut bermula dari tawaran program pengobatan gratis kepada masyarakat. Namun, pelayanan yang dijanjikan diduga hanya menjadi dasar untuk membuat dokumen klaim.
Data Surat Eligibilitas Peserta (SEP) diduga dimasukkan ke aplikasi VClaim BPJS Kesehatan. Dokumen tersebut kemudian digunakan untuk mengajukan klaim rawat jalan maupun rawat inap, meskipun pasien yang namanya tercantum tidak pernah mendapatkan pelayanan medis.
Baca Juga
Dana hasil pembayaran klaim diduga masuk ke rekening rumah sakit. Penyidik menduga uang tersebut kemudian dicairkan dan digunakan untuk kepentingan pribadi serta membayar utang.
Terungkap setelah pemeriksaan lapangan
Perkara ini menyisakan pertanyaan karena dugaan manipulasi berlangsung selama enam tahun, sejak 2017 hingga 2022.
Kejanggalan baru terungkap pada awal 2023 ketika verifikator BPJS Kesehatan Cabang Magelang menemukan ketidaksesuaian administrasi klaim dari RSU Padma Lalita, Muntilan.
Baca Juga
Pemeriksaan lapangan kemudian dilakukan untuk memastikan keberadaan pasien yang tercantum dalam dokumen klaim.
Dalam pemeriksaan tersebut, pihak rumah sakit disebut menyampaikan bahwa tidak ada pasien BPJS pada hari pemeriksaan. Penelusuran lebih lanjut terhadap sejumlah nama pasien juga menemukan bahwa mereka tidak pernah berobat ataupun menjalani rawat inap di rumah sakit tersebut.
Temuan itu menjadi pintu masuk bagi pemeriksaan lebih lanjut hingga perkara tersebut ditangani aparat penegak hukum.
Mengapa bisa lolos selama enam tahun?
Besarnya jumlah dokumen yang diduga dimanipulasi memunculkan pertanyaan mengenai mekanisme verifikasi klaim JKN.
Dalam sistem pembayaran BPJS Kesehatan, klaim rumah sakit tidak semestinya hanya diperiksa berdasarkan kelengkapan dokumen administrasi. Kesesuaian antara dokumen, identitas pasien, diagnosis, dan pelayanan medis juga menjadi bagian penting dalam proses verifikasi.
Karena itu, kasus di Magelang perlu ditelusuri lebih jauh untuk mengetahui bagaimana 16.930 dokumen yang diduga fiktif dapat digunakan dalam pengajuan klaim selama bertahun-tahun.
Apakah pemeriksaan selama ini lebih banyak bertumpu pada dokumen yang disampaikan fasilitas kesehatan? Bagaimana mekanisme pencocokan data pasien dengan rekam medis, resep obat, dan tindakan medis yang diklaim?
Pertanyaan lain adalah apakah terdapat sistem peringatan dini untuk mendeteksi pola klaim tidak wajar, terutama jika pengajuan dilakukan berulang kali dengan karakteristik dokumen atau pasien yang mencurigakan.
Namun, dugaan adanya kelemahan pengawasan tidak serta-merta membuktikan keterlibatan pegawai BPJS Kesehatan. Hal tersebut tetap harus dibedakan dari tanggung jawab para tersangka yang sedang diproses secara hukum.
Evaluasi pengawasan dana JKN
Perkara ini tidak hanya menyangkut dugaan tindak pidana oleh pengelola fasilitas kesehatan, tetapi juga menyentuh persoalan akuntabilitas pengelolaan dana jaminan kesehatan.
Dana JKN digunakan untuk membiayai pelayanan kesehatan peserta. Karena itu, setiap pembayaran klaim harus dapat dipertanggungjawabkan berdasarkan pelayanan yang benar-benar diberikan.
Dengan dugaan kerugian mencapai Rp22,19 miliar, penyidikan perlu menjelaskan secara terperinci pola pengajuan klaim, mekanisme pencairan dana, serta pihak-pihak yang mengetahui atau terlibat dalam proses tersebut.
BPJS Kesehatan juga perlu memberikan penjelasan mengenai hasil evaluasi terhadap mekanisme verifikasi klaim di fasilitas kesehatan yang bersangkutan.
Kasus ini sekaligus menjadi pengingat bahwa digitalisasi administrasi pelayanan kesehatan tidak otomatis menjamin terhindarnya penyimpangan. Sistem elektronik tetap membutuhkan pemeriksaan silang, audit, dan pengawasan lapangan.
Pada akhirnya, persoalan terbesar dalam kasus ini bukan hanya bagaimana dokumen klaim fiktif dibuat, melainkan bagaimana ribuan dokumen tersebut dapat masuk ke dalam sistem pembayaran dan baru terdeteksi setelah bertahun-tahun.
Editor: Aris Munandar
